מחדל הביטוח הסיעודי: נדחה בגלל ש”נצפה יורד במדרגות”
התנהגות מגמתית של המבוטח, חוסר שיתוף פעולה ועוד שלל תירוצים: כך מנסות וגם מצליחות חברות הביטוח להתנער מתשלום ביטוח סיעודי, וכך התערבות של גורם חיצוני מונעת דחיה בלתי מוצדקת
אחד המחדלים הגדולים של ענף הביטוח הוא ביטוחי הסיעוד. מהנתונים העולים מן השטח נראה שחברות הביטוח דוחות תביעות רבות ומוצדקות למימוש זכויות המבוטח על פי פוליסת סיעוד, מתוך תקווה ואף ידיעה שרבים מהמבוטחים לא יוכלו או לא ידעו להילחם בהן ולתבוע את המגיע להם.
ואכן, למרבה הצער, רבים מהמבוטחים מרימים ידיים, לאחר שניסו להיאבק בכוחות עצמם בחברות הביטוח ללא הצלחה, וכך מפסידים המבוטחים עשרות ואף מאות אלפי שקלים שיכלו לקבל מחברת הביטוח שדחתה אותם, לרוב שלא בצדק.
סיפורו של קשיש סיעודי הצליח לעורר סערה כשהסיבה לכך שתביעתו לביטוח הסיעודי נדחתה הייתה שהוא “הצליח לרדת במדרגות”. מאחורי הנימוק האבסורדי הזה מסתתרות עובדות שמעוררות תמיהה ומעלות שאלות נוקבות כמו: עד כמה חברת הביטוח מוכנה ללכת רחוק כדי להוכיח בכל מחיר שהתובע אינו סיעודי.
הקשיש קיבל שיחת טלפון שאינה מזוהה מאדם שהציג עצמו כשליח שיש לרדת לקחת ממנו חבילה. הוא לא יכול היה לרדת אך ניסיון ההפחדה של “השליח” שאמר שהוא יאבד את החבילה עבד. ביחד עם העובד הזר הוא ירד במשך יותר משלושים דקות במדרגות כדי לגלות שאין אף חבילה שמחכה לו למטה. “כשהגיע מכתב הדחיה קישרנו את המקרה והבנו שכך חברת הביטוח הצליחה להפיל את אבא בפח. היא גרמה לו לצאת מהבית בערמה והכריחה אותו לבצע פעולה שהוא אינו מסוגל לבצע אותה.”
“הנושא מוכר לנו” אומרים בחברה המרכזית למימוש זכויות, שמלווה את הסיעודיים ובני משפחותיהם בתביעתם מול חברות הביטוח. “חברות הביטוח חושבות שמישהו עובד עליהן במבחן התלות שהן מבצעות לקשיש בביתו ושולחות חוקר מטעמן לתפוס אותו מבצע פעולה שתאפשר להן לדחות אותו.”
הערעור שהוגש בסיוע החברה המרכזית למימוש זכויות לחברת הביטוח דרש לפתוח את הדיון מחדש, והציג התאמה מלאה בין מצבו הרפואי והתפקודי של הקשיש, לבין דרישות פוליסת הביטוח שלו. חברת הביטוח נאלצה לקבל את הערעור ולשלם את תשלומי הסיעוד המגיעים. “הם ראו שיש להם עסק עם אנשי מקצוע שמבינים את התחום ולא יכלו להמשיך להתחמק מלשלם לאבא את הסיעוד המגיע לו.”
מציאות שבה התערבות גורם חיצוני, שמעורה היטב בשיטות חברות הביטוח – היא זו שמצליחה למנוע דחיה בלתי מוצדקת, הפכה כבר מזמן לבלתי נמנעת. חברות הביטוח חזקות מהמבוטחים הסיעודיים, וכל זמן שהפיקוח על הביטוח לא יבצע שינויים מרחיקי לכת, מציאות זו כנראה לא עומדת להשתנות. בינתיים, טוב שיש מי שיכול לסייע לסיעודיים לקבל את המגיע להם.
