חברת הביטוח התכחשה לקשיש הסיעודי ובחברה המרכזית למימוש זכויות לא עברו על כך בשתיקה
המציאות העגומה שבה חברות הביטוח מתעמרות במבוטחים סיעודיים ודוחות או מעכבות את תביעותיהם ללא שום הצדקה, הולידה את הסיפור הלא יאומן של קשיש הלוקה בדמנציה, שנזקק לעזרה באכילה, בהלבשה, ברחצה ובניידות, זאת בנוסף לירידה קוגניטיבית מתמשכת, ולמרות כל זאת, מיאנה חברת הביטוח להכיר בו כסיעודי.
“מצד אחד, חברת הביטוח מצאה כי הוא אכן סובל מירידה קוגניטיבית וירידה תפקודית, אך מצד שני, קבעה שפיזית, הוא מסוגל לבצע תפקודים רבים בכוחות עצמו ושאינו במצב המצריך השגחה צמודה.” מסביר ד”ר א. דבירי, המנהל הרפואי בחברה המרכזית למימוש זכויות.
רק לאחר שהחברה המרכזית למימוש זכויות התערבה, ורק לאחר שמומחה רפואי שלה בדק את הקשיש הסיעודי וקבע שהוא נמצא במצב סיעודי, בהתאם לפוליסת הביטוח שלו, שינתה חברת הביטוח את עמדתה והודיעה שהוא יקבל את כספי הביטוח המגיעים לו.
השתלשלות האירועים של חברת הביטוח בתביעת הקשיש הסיעודי מעוררת שאלות ותהיות ומציפה את מצב הסיעודיים בישראל, ולא רק הקשישים, שרק רצו להבטיח מבעוד מועד את התמיכה הסיעודית שתגיע להם, והיה וייקלעו למצב סיעודי. רבים מאלה מוצאים את עצמם חסרי אונים נוכח מעמדן של חברות הביטוח והקלות הרבה שבה הן דוחות על הסף את תביעותיהם המוצדקות.
הרב שמאי שזירי, יו”ר החברה המרכזית למימוש זכויות, שמטפלת כבר למעלה מחמש עשרה שנים בתביעות סיעוד מול חברות הביטוח מדגיש עד כמה חשוב לגלות ערנות לבן משפחה סיעודי ולתביעת הזכויות המגיעות לו. “אסור לקבל את הדחיה כעובדה מוגמרת. יש מה לעשות. במאות מקרים, הליווי הרפואי שלנו הצליח להפוך את החלטת חברת הביטוח משלילה לחיוב, ובעוד מאות מקרים אחרים הצליח בסייעתא דשמיא למנוע את הדחיה מראש.”
אם שאלתם את עצמכם, בהתאם למה חברת הביטוח דוחה או מאשרת את הזכאות ואיך להתנהל בתביעת סיעוד בצורה המושכלת ביותר. “עמידה במבחן התלות שמבצעת חברת הביטוח למבוטח הסיעודי והתאמת המקרה לפוליסה הסיעודית הם המפתח להצלחה התביעה” כך לדברי הרב שזירי.
רבות דובר והוטל ספק במהימנות מבחן התלות של חברות הביטוח, שנערך בביתו של המבוטח הסיעודי במטרה להעריך האם הוא סיעודי או לא. על מבחן זה אמרו לא פעם שהוא ‘מגמתי ומניפולטיבי ואינו משקף את מצבו הסיעודי של המבוטח’.
בחברה המרכזית למימוש זכויות צוות רפואי ומומחים מן השורה הראשונה, שמכירים היטב את שיטות חברות הביטוח ויודעים כיצד להתנהל בכל מקרה ולהשיג את הזכאות המגיעה. כך במקרה זה של הקשיש הסיעודי וכך בעוד אלפי מקרים שזוכים מידי שנה לעשיית צדק בזכות מעורבותה.
